阅读下列材料，并从文书工作的角度分析这次事故的原因。
2008年4月28日4时28分，胶济铁路发生重特大交通事故,北京至青岛的T95次列车严重超速，发生脱轨，与正常行使的烟台至徐州5034次列车相撞,事故除了造成重大丧亡外，还使得14节车厢报废，648米铁路及部分牵引供电设备损坏。
这次事故暴露出了“济南铁路局对施工文件、调度命令管理混乱”等一系列问题。据查，济南铁路局4月23日印发了《关于胶济铁路线施工调整列车运行图的通知》，其中含对事故路段限速80公里的内容。这一重要文件距离实施时间28日零时仅有1天，却在局域网上发布。对外局及相关单位以普通信件的方式车递，而且把北京机务段列为抄送单位。
这一文件发布后，在没有确认有关单位是否收到的情况下，4月26日，济南局又发布了一个调速命令，取消了多处限速命令，其中包括事故发生段。各相关单位根据4月26日的调度命令，修改了运行监控器数据，取消了限速条件。
文件传递及调度命令混乱,给事故发生埋下了极大的隐患。济南铁路局调度员在接到有关列车司机反映现场临时限速与运行控制不符时，4月28日4时02分济南局补发了事故路段限速每小时80公里的调度命令，但该命令没有发给T95次机车乘务员,漏发了调度命令。而王村站值班员对最新临时限速命令未与T95次司机进行确认，也未认真执行车机联控，与此同时,机车乘务员没有认真瞭望，失去了防止事故的最后机会。
答：主要问题有：
（1）文种不应使用印发通知，应该使用命令，即调速令。
（2）没有设置紧急程度，应该设“紧急”。
（3）要求按照紧急文件的要求跟踪催办。
（4）文件审核、签发、复核环节把关不严格，行文前后矛盾。
（5）不应将北京机务段设为抄送单位，应该设置为主送单位。
（6）文件不应通过局域网发送，不应该使用车递，应该通过紧急文件传送渠道传送。
（7）应该落实收文单位的收文办理情况。
