男,72岁,头晕、右侧肢体无力2小时。
患者于2小时前早晨醒来后感到头晕、右侧肢体无力麻木,右上肢无力逐渐加重。来院时已经不能移动。无耳鸣、视物旋转、头痛、恶心、呕吐、视物模糊。既往有高血压病史10年,血压波动在140~160/90~100mmHg,未规范服用降压药物。无血脂异常,否认心脏病、糖尿病病史,无药物过敏及手术外伤史,无吸烟史。
查体:T 36.5℃,P 82次/分,BP 180/110mmHg。双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心界不大,心率82次/分,律齐,未闻及杂音。腹平软,肝脾肋下未触及。
专科查体:神志清楚,言语欠流利。双侧瞳孔直径均为3mm,对光反射灵敏,双侧眼球运动正常,未见眼球震颤,双侧额纹对称,右侧鼻唇沟较浅,露齿时口角左偏,右侧鼓腮不能。右侧上肢肌力0级、下肢肌力2级,左侧肢体肌力5级,右侧肢体肌张力略高,右侧肱二、三头肌反射亢进,右侧Babinski征阳性。右侧面部和肢体痛觉较左侧明显减退。
头颅CT(发病2小时):双侧大脑半球未见明显异常影像。
一、初步诊断
二、诊断依据
三、鉴别诊断
四、进一步检查
五、治疗原则
一、初步诊断1.急性左侧脑梗死2.高血压3级很高危
二、诊断依据1.急性左侧脑梗死(1)老年患者,未经规范治疗的高血压病史(2)急性病程,头晕、右侧肢体无力和麻木2小时。(3)安静中发病,右上肢肌力减退逐渐加重。(4)查体:言语欠流利,右侧中枢性面瘫,右侧肢体瘫痪,右侧偏身痛觉减退(5)两小时内头颅CT示双侧大脑半球未见异常影像。2.高血压3级很高危:BP 180/110mmHg,本次发生脑梗死
三、鉴别诊断1.脑出血。2.短暂性脑缺血发作(TIA)。3.颅内占位病变。
四、进一步检查1.头颅MRI(条件许可时)或复查头颅CT。2.颅脑动脉血管CT成像(CTA)或MR成像(MRA)。3.血常规、凝血功能、血脂、血糖等。4.经颅多普勒超声(TCD)检查。——标答没有
五、治疗原则1.溶栓或血管内取栓治疗。2.监控血压、维持生命征稳定。3.抗血小板聚集治疗。4.减轻脑水肿、降低颅内压和防止并发症治疗。5.二级预防,康复锻炼
