利用评价小组在了解理赔流程活动中的发现,指出并说明3个不同的控制活动、类别及控制功能,并简要分析这些控制点在预防医疗保险虚构和重复理赔记录风险的有效性。

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利用评价小组在了解理赔流程活动中的发现,指出并说明3个不同的控制活动、类别及控制功能,并简要分析这些控制点在预防医疗保险虚构和重复理赔记录风险的有效性。

控制点(1)属于授权和审批控制,是一种监控的作用并同时可视为一种预防性控制,识别存在潜在问题的事情;或评估低一级别人员在处理理赔个案时出错的地方。

有效性:在设计层面,这个预防性控制可以找出理赔个案中可能出现的疑点或证据不够的地方,是对虚构和重复理赔记录的风险能够发挥控制作用;在执行当中,只有负责审批的管理人员在签字审批时能够严肃地履行审批职能,积极核查文件,对异常事项进行询问,才能使这个控制点发挥最大的作用。

控制点(2)属于营运分析的控制,是一种总体的侦察式控制。

有效性:这个控制为管理层在企业总体战略的分析和制定、实施中提供一个重要的参考;但是对医疗保险中所产生的虚构和重复理赔记录的风险并未在设计上提供有效的控制。因为复核这个季度的理赔报告,仅针对总体业务的合理性,未必能提供具体资料让管理层识别出理赔记录中虚构或重复的交易。

控制点(3)属于信息系统控制中的应用控制,可以减少在输入或计算过程中一些人为操作的错误,两者皆属于防止性的控制。

有效性:针对医疗保险中所产生的虚构和重复理赔记录的风险,系统能够拒绝理赔申请单上相同号码的输入的应用控制,可以有效防止重复理赔记录的风险。但对于虚构的理赔的个案,在执行理赔计算阶段则不能侦察出来。

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