2009年3月17日，某供电局220kV某变电站35kV电容器开关及电容器由运行转检修，进行预试和3613刀闸检修。完成工作许可后，9时30分，工作负责人变更为何×。11时试验工作结束。
11时20分左右，开关一班刘××、丁×、张×、穆××完成其他站的工作后，会同到该变电站参加检修。工作负责人何×在35kV开关柜检修现场向4位开关一班工作人员交待工作任务、工作范围、安全措施及带电部位等，4位工作人员现场确认并在工作票上签名。小组负责人丁×进行工作分工后，开始361开关检修保养工作。工作分工是：刘××外观检查手车轨道，穆××和张×清扫检修手车开关。
11时24分，其它检修人员正在检查手车开关，小组负责人(监护人)也在注视开关检查的工作。突然，听到绝缘隔板活门发出开合动作的声音，同时，一团弧光、烟雾喷出开关柜，发现柜内检查手车开关轨道的刘××倒坐在地，穿着的非棉质衣服在电弧的作用下燃烧并发生粘连，送医院抢救无效死亡。试分析该起事故中的违章行为。
1）安全措施不完善，安全交底不到位，导致工作班人员踩踏隔板活门传动连杆后，隔板活门开启，身体对带电体安全距离不够导致触电。违反变电《安规》6.5.1“工作许可手续完成后，工作负责人、专责监护人应向工作班成员交待工作内容、人员分工、带电部位和现场安全措施，进行危险点告知，并履行确认手续，工作班方可开始工作”；7.5.4“高压开关柜内手车开关拉出后，隔离带电部位的挡板封闭后禁止开启，并设置“止步，高压危险！”的标示牌”的规定。
2）工作班成员未按照规定穿着工作服，在电弧的作用下迅速燃烧并发生粘连，加重了电弧灼伤的程度。违反变电《安规》4.3.4“进入作业现场应正确佩戴安全帽，现场作业人员应穿全棉长袖工作服、绝缘鞋”的规定。
3）工作监护制度执行不力。工作负责人、小组负责人（监护人）在分配工作任务后，没有始终在工作现场，未能及时发现并有效制止当事人的不安全行为。违反变电《安规》6.5.1“工作负责人、专责监护人应始终在工作现场，对工作班人员的安全认真监护，及时纠正不安全的行为”的规定。
