男,40岁,突发头痛,呕吐伴意识模糊1小时。
1小时前排便后突感枕顶部炸裂性剧烈疼痛,伴恶心及喷射性呕吐3次。面色苍白、全身冷汗,之后很快出现意识模糊,就近急诊就诊。既往体健,家属否认患者有头痛、高血压病史,吸烟10余年,20支/天,偶饮酒。无遗传病家族史。
查体:T 37.4℃,P 82次/分,R 24次/分,BP 140/90mmHg,体型肥胖,被动体位,查体不合作。双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心率82次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软,肝脾肋下未触及。
专科查体:浅昏迷,双侧瞳孔等大等圆,直径约2.5mm,直接和间接对光反射略迟钝,双侧眼球向左凝视,双侧腱反射减弱,颈项强直,Kernig征阳性。
急诊头颅CT(如图):环池高密度影。
一、初步诊断
二、诊断依据
三、鉴别诊断
四、进一步检查
五、治疗原则
一、初步诊断
蛛网膜下腔出血
二、诊断依据1.排便后突发剧烈头痛、喷射性呕吐伴意识障碍。2.T 37.4℃,浅昏迷,颈项强直,Kernig征阳性。3.急诊头颅CT检查结果:环池高密度影。
三、鉴别诊断1.急性脑膜炎。2.脑出血。3.脑梗死。
四、进一步检查1.血常规、尿常规、肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能。2.腰椎穿刺,脑脊液常规和生化检查。3.头颅CTA,MRA或脑血管造影数字减影(DSA)。
五、治疗原则1.密切监测意识状态,保持呼吸通畅,维持生命体征稳定。2.保持安静,尽量减少搬动,卧床休息3~4周、避免精神激动,保持大便通畅。3.防治再出血:抗纤溶治疗。4.降低颅内压:应用脱水剂如甘露醇、人血白蛋白等。5.防治迟发性血管痉挛:钙通道阻滞剂如尼莫地平等。6.外科治疗:脑血管造影DSA检查发现动脉瘤适合手术治疗者,应争取在发病后24~72小时内进行手术。
