某事故经过如下：
某月某日5时40分，集控巡检人员发现#2炉A原煤斗底部检查孔处有一块防磨板，
当班值长通知锅炉检修消缺，并于6时02分通知燃运班长#2炉A原煤斗不上煤。12时00
分该煤斗内存煤烧完，集控运行停运#2炉A磨煤机。
当日12时08分，锅炉检修部转机班工程师使用班长的名字和MIS系统操作密码
签发出工作票。集控运行做工作票所列安全措施:停止#2炉给煤机运行断电并挂禁止操作
牌;关闭#2炉给煤机密封风门并挂禁止操作牌。14时17分许可开始检修工作。检修工作开
工后，检修人员在A给煤机上方原煤斗与给煤机入口闸板门间的连接缩管上割开一检修孔，
18时20分从检修孔中取出全部防磨板，同时发现原煤斗内的疏松机支架垮塌。锅炉检修部
高级工程师甲安排进入A原煤斗内对疏松机支架进行处理。18时30分左右工作负责人乙通
过先前割好的检修孔，在原煤斗底部1米处搭建一块木质跳板，并站在跳板上对煤斗疏松机
进行处理，甲在原煤仓外监护。18时52分甲离开现场到生产大楼参加每晚19时的值班例
会，随后配合检修工作的焊工丙进入原煤斗，丁在煤斗外监护。
18时55分左右，燃运一班巡检员戊检查发现#2炉A原煤斗已空，在未征询燃运程控
员同意的情况下将该煤斗1A犁煤器控制方式切为“就地”，按下“落犁”按钮，向该煤斗
上煤，看见下煤正常后又将犁煤器控制方式切为“程控”，该犁煤器自动抬起（上个班燃运
程控员在得到值长通知后已将该设备状态设置为检修）。整个上煤时间约为两分钟，原煤将
在原煤斗下部作业的乙、丙掩埋。同时原煤斗外的丁听到煤斗内有落煤声音，看见原煤已从
检修孔中落出，并发现原煤斗内两人均被压在跳板上，跳板上方积煤，迅速和现场两名工作
人员展开施救，施救无效，立即到集控室汇报值长：“停止上煤，赶快救人”，同时汇报锅炉
检修部领导。值长接到报告立即命令燃运停运皮带，组织人员抢救，并汇报公司领导及相关
部门，同时拨打119、120求救电话。
事故发生后，值长立即通知119消防人员和120医务人员到现场，并汇报公司领导。公
司领导和值班领导接到报告后立即赶赴事故现场组织施救，并及时向上级汇报。公司领导
组织近百人采取多项措施施救：用乙炔切割原煤斗，因原煤斗为不锈钢制作且较厚，切割速
度太慢；同时将原煤斗与给煤机入口闸板门间的连接缩管处法兰螺母割开，切割连接缩管，
用钢钎捅煤，采用千斤顶将所搭跳板顶斜，19时50分将丙救出。20时40分乙被救出。
试分析该次事故发生的原因有哪些（ 6分）
该次事故发生的原因：
1）燃运运行人员未认真执行交接班制度，未开班前会，运行各岗位间沟通不足且对设备状态了解不清，巡检员擅自操作犁煤器，是此次事故的直接原因。
由于路上堵车，当班运行人员晚到了一个半小时左右才赶到电厂。匆忙接班后未给接班巡检员作交待。 （1.5分）
2）工作票工作内容不清，安全措施不全是此次事故的主要原因。
工作票所列工作内容为#2炉A给煤机检修，而最后一次检修工作实际是在原煤斗内进行，已超出工作票所列工作内容，应该扩大安全措施范围。 （1.5分）
3）检修工作负责人安全意识淡薄，在扩大检修范围后，未检查原有安全措施能否保
证工作安全，未认真履行工作监护职责，监护工作不到位是此次事故的重要原因。
（1分）
4）锅炉检修部高级工程师在安排工作时，未认真交待安全注意事项，检修组成员在
不清楚工作票的工作内容和安全注意事项的情况下，也未主动向工作负责人询问工作内容和提出安全措施，是造成此次事故的另一重要原因。 （1分）
5）值长接到集控巡检人员汇报，发现检修开孔作业，未进一步询问工作负责人工作内容有无变化，未再次核对安全措施是否完善是此次事故的原因之一。 （1分）
