某事故经过如下：
某日16：00，某线路某杆塔移位工作结束，按中调命令，值长通知各专业，机组准备开机。当时机组高中压内缸外上壁温度363.5℃，外下壁温度346.3℃，内壁上下温度测点已损坏；中压第一级出口上壁温356.21℃，下壁温测点已损坏；高中压胀差－1.78mm。
机长于16：20通知主值向机组辅汽联箱送汽。16：45锅炉点火。17：40开高、中、低压轴封进汽门暖管。18：02开大轴封进汽门向低压轴封送汽，主值在操作中因接机长对讲机通知“送完轴封后配合检修人员处理右侧循环水出水门并检查真空泵组”，即去汽机零米层调整循环水出水门，忘记了向高中压轴封送汽。18：02左右，机长启动真空泵抽真空。18：32左右，主值在用餐时才想起高中压轴封未送汽，马上报告机长。机长告吃完晚饭马上去送。此时发电部副主任发现机组负胀差增大，即询问轴封送汽情况，回告高中压轴封还未送汽，下令到现场将高中压轴封送汽。
20：51按机组热启动状态进行冲转条件确认：高中压内缸外上壁温度338.21℃，过热汽压力5.17MPa，炉侧过热汽温度455℃，高中压胀差－2.25mm，高中压缸膨胀15.6／15.7mm，转子晃度0.028mm，凝汽器真空－87.1kPa，油温36.5℃，并报告机长、值长。
21：13值长命令冲转，机长安排副机长在集控室指挥，自己去机头就地检查。进行机组启动操作，并设定目标转速500rpm，升速率100rpm／min。转速升至500rpm，就地打闸一次，检查机组无异常后报告。21：18挂闸进行第二次升速，设定目标转速3000rpm，升速率300rpm／min。21：22转速升至1138rpm，发现#2轴振X方向达190μm，#2瓦振达70μm，检查顶轴油泵已停。转至振动画面时，#2轴振X方向达225μm。21：23转速升至1308rpm时，振动保护跳机，SOE首出为“瓦振大”，在降速过程中因振动上升，立即破坏真空紧急停机。
21：41机组转速到零，投入盘车运行。生产副总经理及副总工程师等迅速赶到现场，与有关技术人员研究分析后认为转子存在热弯曲，决定连续盘车4小时后再开机。
21日至23日，经与厂家及电力试验研究所有关专家讨论后，试开机4次并在中低压转子对轮上加平衡块499克，均未获成功。判断为转子永久性弯曲，决定开缸检查。
8月3日开缸检查，发现高中压中间汽封梳齿局部轻度磨损，高中压转子弯曲250μm，#2瓦轻微研磨。经直轴处理后。8月16日20：58，#2机组启动正常，17日2：00带满负荷300MW运行正常。
试分析该次事故发生的原因有哪些？（ 6分）
1)运行人员违章操作。
运行人员在机组热态开机时，违反《防止电力生产重大事故的二十五项重点要求》第10.1.3.6条中“机组热态启动投轴封汽时，就确认盘车装置运行正常，先由轴封送汽，后抽真空。”的规定，高中压轴封送汽滞后于抽真空时间近30分钟，致使冷气沿高中压转子轴封处进入汽轮机，转子受到局部冷却，是导致发生转子弯曲的直接原因。 （1.5分）
2)机组冲转参数选择不合理。
冲转时主蒸汽温度与热态开机要求不匹配，不仅未达到《防止电力生产重大事故的二十五项重点要求》第10.1.2.4条中“主蒸汽温度必须高于汽缸最高金属温度50℃，但不超过额定蒸汽温度”的要求，冲转时主蒸汽温度左侧307.43℃、右侧350.4℃，而高中压内缸外上壁温度为338.21℃，启动时出现了负温差，是导致转子弯曲增大的重要原因。 （1.5分）
3)振动发现不及时，处理不果断，存在侥幸心理。
振动测量、监视不及时，未能严格执行《防止电力生产重大事故的二十五项重点要求实施细则》第10.1.4.1条“机组启动过程中，在中速暖机之前，轴承振动超过0.03mm”。和第10.1.4.2条“机组启动过程中，通过临界转速时，轴承振动超过0.10mm或轴振动超过0.26mm立即打闸停机， （1分）
4)管理不到位，未形成“严、细、实”的管理作风。
管理不严，规章制度流于形管理人员对安全生产没有树立“关口前移，靠前把关”的思想，导致现场混乱，运行人员责任心不强，当主值发现高中压轴封未送汽时，马上报告机长，机长不是立即采取送轴封的措施,而是告吃完晚饭才去送。没有紧迫感，更没有意识到未及时送轴封的危害性，拖延了送轴封的时间。启动过程中，协调不力，操作随意，习惯性违章。
（1分）
5)参数测点布局不合理，消缺不及时。
如主蒸汽温度测点、转子晃度表测量点布置不合理，高中压缸内壁上、下温度测点损坏；中压缸第一级出口下壁温测点损坏。使运行人员失去了有效的监视手段。 （1分）
