2017年11月8日7:27:31,20103次列车运行至金融中心站,重启CC,TCMS显示紧急制动无法缓解。司机在处理故障时,未将模式开关2打至NRM位,后续确认也未发现模式开关2位置错误,造成列车牵引无流。导致列车清客后连挂救援,造成正线中断行车28分钟。请简述事件发生的原因及故障处理存在的疏漏,针对此事件需要整改或可借鉴的经验措施。
(1)事故原因为:司机在处理故障时,未将模式开关2打至NRM位,后续确认也未发现模式开关2位置错误,导致列车牵引无流。(2分)(2)列车救援连挂操作存在遗漏。正、副司机未及时操作保持制动缓解旁路,导致救援时长增加延误约4分钟;通讯设备偶发故障,造成一定影响。(1分)(3)故障车司机在处理故障期间,2个手持台2次发生死机情况,导致司机无法及时与轮值、救援车司机联系。(1分)(4)司机值乘遇到故障处理时,严格按照故障处理指南条款要求逐步操作。指导司机及时介入,对司机故障处理进行指导,并与当值司机逐条核对处理步骤。(2分)(5)组织司机对驾驶模式转换、故障处理等进行培训,并结合故障产生原因,处理过程中问题进行深入分析,要求全员熟练掌握处理方法。(1分)(6)开展新入职员工的培训时,对故障处理及其他应急处置进行重点培训,明确各类培训项目及标准,确保新员工考取上岗证后具备过硬的业务技能。(1分)(7)开展正线救援及库内连挂演练时,优化救援连挂步骤及联控用语,增加两车共同确认缓解保持制动、试拉、解钩等操作的步骤,确保快速准确完成救援工作。(1分)(8)因事件中手持台偶发故障造成的影响,及日常工作中也存在手持台偶发故障的现象,要求司机值乘过程中手机保持开机状态,由个人负责保管,防止通讯不畅情况发生,且能够在应急情况下及时传输现场情况。(1分)