男，58岁。因胃溃疡行胃大部切除(毕Ⅱ式)16年后，近半年来时感上腹饱胀隐痛不适，消瘦、大便潜血。 试问本病初步诊断、首选检查方法及治疗原则是什么？
残胃癌是指胃良性病变施行胃大部切除术，至少5年以后所发生的残胃原发性癌。多发生在术后20-25年间，发病原因可能与胃大部切除术后，胃内无酸、胆汁和肠内细菌逆流入胃，引起慢性萎缩性胃炎所致。表现有胃痛、餐后腹胀、消瘦、呕血等，常误诊为溃疡复发，以致延误治疗。X线钡餐和胃镜可以确诊。处理为再次行根治术。该病人为胃溃疡胃大部切除毕Ⅱ式术后16年又出现上腹部饱胀不适、消瘦和血便，首先应考虑的诊断为残胃癌，为明确诊断应选用胃镜检查或X线钡餐检查，前者可于病灶处钳取组织作病检，如证实为残胃癌，则按胃癌处理原则。早期胃癌的有效治疗方法是根治性手术。进展期胃癌，病人全身情况允许，如未发现有远处转移，应手术探查和切除肿瘤。手术可分为：①根治性切除术：根治手术原则是按癌肿位置整块地切除胃的全部或大部，以及大小网膜和局属淋巴结。手术切除应离癌肿边缘6～8cm，常见的胃窦癌远切端应达十二指肠球部3cm，并重建消化道。一般按胃癌淋巴转移早晚顺序将16组淋巴结分为三站，沿胃大、小弯的各级淋巴结为第一站；腹腔、胃左、肝总、脾动脉周围各组淋巴结为第二站；其余各组为第三站。精确的分站尚需据胃癌部位而异，见表31-2。根据清扫淋巴结的范围，依次分为4种不同根治术式：Do（未完全清扫第一站淋巴结）、D1（清扫了全部第一站淋巴结）、D2（清扫了全部第二站淋巴结）和D3（清扫了全部第三站淋巴结）。早期胃癌一般行D1已足够。对直径小于2cm的隆起分化型粘膜癌或直径小于1 cm的凹陷型胃癌，肉眼下无溃疡或无溃疡性瘢痕存在的早期胃癌，可在内镜下用高频电刀进行烧灼切除。术后病理检查如有癌残留时可再次施行粘膜切除术或追加胃切除术。对隆起型胃癌直径小于2.5cm或凹陷型胃癌直径小于1.5cm，无溃疡病例，可在腹腔镜下作胃部分切除术，在切除病灶并行病理检查同时，可对胃周围淋巴进行活检。进展期胃癌：对局限性胃癌未侵犯浆膜或浆膜为反应型、胃周淋巴结无明显转移的病人，以D2手术为宜。局限性胃癌已侵犯浆膜、浆膜属突出结节型，应行D2或D3手术②姑息性手术：癌肿已有广泛转移，不能彻底切除，而原发肿瘤尚能切除，争取作“去负荷”手术，即切除主要癌灶的胃切除术。如原发肿瘤已不能切除，有幽门梗阻者可行胃空肠吻合的旁路手术或空肠营养造口术，解决病人进食问题。为术后综合治疗创造有利条件。对不能手术切除的晚期胃癌病人。将导管选择性插入胃左动脉或腹腔动脉有关分支，用抗癌药物氟尿嘧啶、丝裂霉素C和阿霉素进行三联灌注，并用明胶海绵栓塞治疗，每1～4个月重复一次。一年生存率可达到60.7%。化学疗法主要抗癌药物有氟尿嘧啶（FU）、丝裂霉素C（MMC）、阿霉素（ADM）、足叶乙甙(VP-16)、顺铂（DDP）、优福定（UFT）等。常用方案有FP（FU+DDP）、UFTM（UFT+MMC）、EAP（VP-16+ADM+DDP）和FAM（FU+ADM+MMC）等。抗癌药物常用以辅助手术治疗，在术前、术中和术后使用，以提高手术效果。一般早期胃癌术后不予化疗，进展期胃癌配合手术必须化疗。除静脉途径给药外，为消灭腹膜种植转移，可于术毕分别采用封闭的循环系统，以42-43℃双蒸馏水，恒温下行腹腔内高温灌洗和术后早期腹腔内化疗，方法有经皮腹腔内置管或术中皮下放置植入式腹腔泵或Tenckhoff导管，用42℃～43℃生理盐水+促溶剂（氯己定）术中腹腔灌洗，或术后再加卡铂化疗，对根治术后预防腹膜转移有较好的效果。有下述情况不宜化疗：① 4周内进行过大手术；②急性感染期；③严重营养不良；④并发性胃肠道梗阻；⑤重要脏器功能受损；⑥血白细胞低于3.5?109/L、血小板低于80?109/L；⑦化疗过程中如出现上述情况等。免疫治疗主要有：①非特异性免疫增强剂，如卡介苗、短小棒状杆菌、香菇多糖等；②过继性免疫制剂，如淋巴因子激活的杀伤细胞（LAK）、细胞毒性T细胞（CTL）及细胞因子，如白细胞介素-2（IL-2）、肿瘤坏死因子（TNF）、干扰素（IFN）等。基因疗法主要有自杀基因疗法和抗血管形成基因疗法。目前仅限于动物实验。中药疗法如人参、黄芪、六味地黄丸等，、主要是通过“扶正”、“驱邪”，提高病人全身免疫功能和治疗化疗中副作用。
