试述消化道溃疡行胃大部切除术手术适应证和术后并发症？
消化道溃疡行胃大部切除术手术适应证有：①溃疡伴发急性穿孔、大出血或瘢痕性幽门梗阻；②反复发作，经严格内科治疗效果不佳的顽固性溃疡；③手术后复发性溃疡。胃大部切除术后并发症有以下几种：①术后胃出血 手术后24小时内可从胃管吸出少量暗红色血液，如超过24小时仍从胃管持续流出或呕吐鲜红色血液，则应考虑有胃出血。多为术中止血不彻底所造成，如胃肠吻合口连续缝合针距过大，没能收紧或漏针，缝合处粘膜撕裂，或胃残端未行粘膜下血管结扎所致。术后4-6天的出血多为吻合口粘膜坏死脱落；术后10-20天出血则为缝线感染或粘膜下脓肿腐蚀血管所致。多数病人可用禁食、止血药物、输鲜血及胃镜下止血等保守治疗而停止；若无效，需及时再次手术止血。②十二指肠残端破裂是术后严重并发症，多见于低位或瘢痕粘连严重的较大十二指肠溃疡，术者不做溃疡旷置而强行切除溃疡。术时损伤了十二指肠残端血液供应。如胃空肠吻合的近端空肠段有梗阻存在，引起十二指肠内高压，亦可造成残端破裂。常发生在术后24-48小时。表现为右上腹突然发生剧烈腹痛和腹膜刺激征等急性弥漫性腹膜炎症状。破裂发生在术后48小时内，可试行残端重新缝合，十二指肠造口术及腹腔引流术。如发生在术后48小时后，应在十二指肠残端破裂处周围放置橡皮管或双腔管负压引流，十二指肠破裂口置管引流，空肠造瘘以维持全身营养。术后积极纠正水、电解质和酸碱失衡、必要时全静脉营养，全身应用抗生素以控制感染，外用氧化锌糊剂保护造口周围皮肤等。③吻合口梗阻：原因为吻合口太小或胃肠壁内翻过多。主要临床表现为食后上腹饱胀、溢出性呕吐、呕吐物为食物，含有或不含胆汁，胃肠减压后症状随之缓解，但进食后再次发作。X线吞钡可见钡剂存留在胃内不能通过吻合口。治疗应重做手术改作较大的吻合口。临床较多见的是吻合口因水肿、残胃弛张无力和输出段肠功能紊乱有关的一种吻合口排空障碍。一般发生在术后7～10天，在流质改服半流后，发生呕吐，轻者禁食3～4天后自愈，重者可频繁持续呕吐近月余。④空肠输出段梗阻：多系粘连、大网膜炎症水肿压迫引起。少数是未固定于胃壁上或滑脱的横结肠系膜裂孔，压迫输出段所致。临床表现为上腹饱胀，呕吐物有食物和胆汁。X线钡餐检查可证实梗阻部位。如非手术治疗无效，症状继续加重应手术解除。⑤空肠输入段梗阻：多因空肠输入段过长致扭曲、粘连或过短，或胃小弯侧切得太高，使空肠输入段与吻合口牵成锐角所致。常为不全梗阻，食后上腹饱胀，轻则反胃、重则突然喷射性呕吐出大量不含食物的胆汁样液，呕吐后症状缓解。多经非手术治疗可缓解症状；少数病例需行空肠输入，出段侧侧吻合解除梗阻。若发生剧烈腹痛，呕吐频繁但量不大，呕吐物不含胆汁，呕吐后症状不缓解，上腹出现有压痛性肿块，病情进展快，很快出现烦躁、脉快、血压下降等休克表现，考虑为闭袢性病变所致完全梗阻，应及早手术解除梗阻，若有肠坏死，则需切除后作空肠Roux-en-y吻合术。⑥倾倒综合征：原因是手术丧失了幽门功能，所进食物以高渗状态过快进入空肠，将大量细胞外液吸入肠腔，使循环血容量骤减和肠腔突然膨胀，释放5-羟色胺，使肠蠕动剧增，刺激腹腔神经丛有关。表现为进食、特别是甜流质后10～20分钟，觉剑突下不适，、心悸、乏力、出汗、头晕、恶心、呕吐以致虚脱，并有肠鸣和腹泻等。治疗应少食多餐，食低糖、高脂、高蛋白饮食，食后平卧20分钟，多数病人在1年内症状消失。如经长期治疗仍未改善者，可手术将BillorthⅡ式改为I式或改作Roux-en-y吻合。⑦低血糖综合征：系手术切除胃窦后，食物快速进入空肠，大量碳水化合物被吸收引起高血糖，使胰腺分泌大量胰岛素，而当血糖下降后，胰岛素未能相应减少。表现为进食2－4小时出现心慌、无力、眩晕、出汗、手颤、嗜睡，甚至虚脱。此时稍进食即可缓解。症状明显者可用奥曲肽0.1mg皮下注射，每日三次可改善症状。⑧碱性反流性胃炎：常始于术后1－2年，因手术丧失幽门功能，胆汁反流入胃、破坏胃粘膜屏障所致。⑨吻合口溃疡 常因胃切除不够、输入段过长或胃窦部粘膜切除不彻底所致。约2/3以上发生在十二指肠溃疡胃大部切除术后2年内，症状较原溃疡疼痛更剧，且失去节律性。⑩残胃癌 指胃良性病变施行胃大部切除术，至少5年以后所发生的残胃原发性癌。多发生在术后20-25年间，发病原因可能与胃大部切除术后，胃内无酸、胆汁和肠内细菌逆流入胃，引起慢性萎缩性胃炎所致。
