病历摘要∶
男性，30岁。发现血压升高1年，发热伴咳嗽1周，恶心 呕吐3天。患者1年前查体时发现血压升高，达160/100mmHg，未规则服用降压药物。半年前出现夜尿增多，每夜2-3次，不伴尿色改变。1周前患者受凉后出现发热，体温最高 38℃，伴咳嗽 咳黄白色黏痰。就诊于附近卫生所，给予"阿奇霉素"口服3天，症状无明显缓解。近3天患者出现恶心 呕吐 食欲明显下降，伴乏力 头晕。发病以来睡眠稍差，大便正常，体重无明显变化。既往 10年前因水肿于当地医院查尿蛋白阳性 具体不详），服中药治疗半年水肿消退，此后未再复查。否认传染病接触史。无遗传病家族史。
查体∶T37 8℃，P100次/分，R20次/分，BP165/100mmHg。神志清楚，贫血貌。浅表淋巴结未触及肿大，脸结膜略苍白。双肺呼吸音粗，右下肺可闻及中量细湿啰音。心界不大，心率100次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及。双下肢轻度凹陷性水肿。
实验室检查∶血常规∶Hb 91g/L，RBC3 01×1012/，MCV 88fl，WBC 11 2×109/L，N 0 85，Plt300×109/L。尿常规∶比重1 010，蛋白 ++）， RBC15-20/HP。血生化∶TP 68g/L，Alb 34g/L，Cr 565umol/L，BUN 24 3mmol/L，钙 1 67mmol/L，磷 2 31mmol/L。估算肾小球滤过率10ml/(min·1 73m2)。
分析思考
一 诊断及诊断依据(4分)
二 鉴别诊断(2分)
三 进一步检查(2分)
四 治疗原则(2分)
一 诊断及诊断依据(4分)
(一)诊断
1 慢性肾脏病 CKD5 期 1分
2 慢性肾小球肾炎 0 5分
3 右下肺肺炎 仅答"肺炎"得0 25 分） 0 5分 可补充"高血压" "贫血" "电解质紊乱"等副诊断）
(二)诊断依据
1 慢性肾脏病 CKD5 期
1）患者青年男性，慢性病程,既往尿蛋白阳性病史。 0 25 分
2）血压增高1年，夜尿增多半年，感染后出现恶心 呕吐 纳差。 0 25分
3）查体∶血压升高，贫血貌，睑结膜略苍白，双下肢轻度凹陷性水肿。 0 25分
4）化验提示正细胞正色素性贫血，肾功能异常 血Cr BUN增高），血电解质紊乱 血钙降低 血磷增高），估算肾小球滤过率<15ml/(min·1 73m2)。 0 25分
2 慢性肾小球肾炎
1）青年起病，水肿 蛋白尿病史10余年，高血压1年。查体∶双下肢凹陷性水肿。 0 25 分
2）尿常规示血尿 蛋白尿 低比重尿。 0 25 分
3 右下肺炎
1）受凉后发热 咳嗽 咳痰,查体右下肺可闻及中量细湿啰音。 0 25 分
2）血常规示白细胞 中性粒细胞百分比增高。 0 25 分
二 鉴别诊断(2分)
1）急性肾衰竭 1分
2）高血压肾病 0 5分
3）其他继发性肾脏病∶狼疮性肾炎 过敏性紫癜肾炎 血管炎相关肾损害等 答出其中1个即得分） 0 5分
三 进一步检查(2分)
1）肾脏超声或CT检查 0 5 分
2）胸部X线片 0 5 分
3）尿相差显微镜检查，24 小时尿蛋白定量 0 5 分
4）动脉血气分析，血甲状旁腺激素 0 25 分
5）痰病原学检查 涂片 培养 药敏试验） 0 25 分
四 治疗原则(2分)
1）优质蛋白饮食，限制钠盐摄入，维持水电解质平衡 0 5 分
2）抗生素抗感染，止咳，祛痰0 5 分
3）药物控制血压水平，改善蛋白尿 0 5 分
4）纠正贫血 补充造血原料 促红细胞生成素） 0 25 分
5）必要时肾脏替代治疗 0 25 分
