病历摘要：
男性，75岁，持续性胸骨后疼痛5小时
患者于5小时前生气后突然感到胸骨后疼痛，压榨性，向左肩部放射，有濒死感，休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗，无心悸 气短，二便正常。
既往无心绞痛病史，高血压病2年，血压波动在150~180/85~95mmHg,具体用药不详，糖尿病2年，现血糖控制正常，无药物过敏史。吸烟20余年，每天1包，不嗜酒。
查体：T36 8℃，P100次/分，R18次/分，BP130/70mmHg。急性痛苦病容，平卧位，无皮疹和发绀，浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染，颈静脉无怒张，叩诊心界不大，心率100次/分，有期前收缩5～6次/分，心尖部有S4，未闻及杂音和心包摩擦音，肺清无罗音，腹平软，肝脾肋下未触及，下肢不肿。
心电图：STⅡ Ⅲ avF升高呈弓背向上型，QRSⅡ Ⅲ avF呈Qr型，T波倒置和室性期前收缩。
分析思考：
一）诊断及诊断依据。 4分）
二）鉴别诊断。 2分）
三）进一步检查。 2分）
四）治疗原则。 2分）
1 诊断及诊断依据
诊断：冠心病，急性下壁心肌梗死，室性期前收缩，KillipI级；1 5分 高血压病3级，很高危组 ；2型糖尿病0 5分
诊断依据是：
糖尿病病史2年，高血压病2年，血压波动在150~180/85~95mmHg, 0 5分
典型心绞痛而持续3小时不缓解，休息与口含硝酸甘油均无效，有吸烟史。0 5分
查体有期前收缩，无心力衰竭表现。0 5分
心电图示急性下壁心肌梗死，室性期前收缩。0 5分
2 鉴别诊断
心绞痛1分
主动脉夹层0 5分
急性心包炎0 5分
3 进一步检查
继续心电图检查，以观察其动态变化。0 5分
血清心肌酶和肌钙蛋白T测定。0 5分
化验血脂 血糖 肾功能和血电解质。0 25分
凝血功能检查，以备溶栓和抗凝治疗。0 25分
恢复期做运动核素心肌显像 Holter 超声心动图检查，冠状动脉造影0 5分
4 治疗原则
一般治疗：监护 卧床休息 保持大便通畅；吸氧；持续心电监护。解除疼痛：用哌替啶或吗啡，静滴硝酸甘油等。抗凝治疗：溶栓后用肝素抗凝，口服阿斯匹林肠溶片。1分
再灌注治疗：溶栓和/或介入治疗。0 5分
消除心律失常：首选利多卡因。0 25分
心肌梗死的Ⅱ级预防。0 25分
