齐某,女,65岁,因腹部胀痛,伴阵发性绞痛1天入院。自述疼痛发作时,自觉腹内有“气块”窜动,并受阻于左下腹,无呕吐,3天未排便,体格检查:T37.1℃,P86次/分,R18次/分,BP140/80mmHg,神志清楚,烦躁,营养状况差,腹部检查左下腹见肠型和蠕动波,有轻度压痛,无腹膜刺激征,听诊肠鸣音亢进。实验室检查:血常规、血气分析,血清电解质无异常结果。X线检查:腹部可见多个液平面以及胀气肠袢,非手术治疗后未解除肠梗阻症状,进一步腹部CT检查提示乙状结肠肿块,肠梗阻,暂行结肠造口术。目前,结肠造口颜色呈新鲜肉红色,突出皮肤表面1cm,患者自觉结肠造口对生活影响较大,患者家属对造口护理有顾虑,担心出院后无法处理。 根据上述案例,回答下列问题: 1.请你分析该患者情况,列出术前、术后主要的护理诊断。 2.针对该患者的结肠造口,应做好哪些方面的护理措施?
1.[参考答案] (1)术前诊断: ①疼痛:与肠蠕动增强或肠壁缺血有关; ②体液不足:与肠腔内大量积液和胃肠减压有关; ③营养失调:低于机体需要量; ④潜在并发症:吸入性肺炎、腹腔感染等; ⑤有受伤的危险:与患者烦躁有关。 (2)术后诊断: ①焦虑:与担心结肠造口影响生活有关; ②皮肤完整性受损:与行肠造口术有关; ③知识缺乏:缺乏结肠造口护理相关的知识; ④潜在并发症:吻合口瘘、肠粘连等。 2.[参考答案] 从结肠造口颜色呈新鲜肉红色,突出皮肤表面1cm,可判断出,现造口情况良好,故: (1)保护造口周围皮肤:开放造口前,及时更换渗湿的敷料,以免浸渍皮肤。及时清理流出的粪便,温水清洗并消毒造口周围皮肤,复方氧化锌软膏涂抹,防止浸渍糜烂。每次排便后,造口以凡士林纱布覆盖外翻的肠黏膜,外盖厚敷料保护。 (2)保护腹部切口:人工肛门于手术后2~3天肠蠕动恢复后开放,取左侧卧位,并用塑料薄膜将腹部切口与造瘘口隔开,防止流出稀薄的粪便污染腹部切口。 (3)根据造口大小选择3~4个合适的造口袋备用。造口袋内充满1/3排泄物时,应更换造口袋。造口袋可循环利用。 (4)造口狭窄的预防:造口处拆线后,每日进行造口扩张1次;注意观察,预防切口感染、吻合口瘘。术后7~10天不可灌肠,以免影响吻合口愈合。1~2周扩张造口1次,坚持3个月,防止狭窄;每天定时结肠灌洗,训练有规则的肠蠕动。